初診問診票

1.初診用問診票

ストレスケア東京上野駅前クリニックでは、初めて受診される方にこのような問診票をお書きいただいています。

「心療内科ではいったい何を聞かれるのだろう?」と不安に思われる方もいらっしゃるかもしれませんので、よろしければご覧ください。

「ゆっくり考えて書きたい」という方は、こちらを印刷し、記入していただいたものをお持ちいただいても構いません。

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2.初診用問診票(WAIS検査のみを希望の方)

初めて当院にかかられる方で、知能検査WAISのためのみに来院される方は、こちらの問診票をご利用ください。

WAIS検査だけでなくカウンセリングや薬物療法を希望される方、継続して通院される可能性のある方は、上の「1. 初診用問診票」をご利用ください。

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3.デイケア見学用問診票

他院に通院中で、当院のデイケアのみをご利用・ご見学の方の問診票はこちらになります。

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4.English Interview Sheet for First Visit(英語問診票)

English interview sheet is here.

よくある質問

Q. 問診票は全部の項目を記入しなければ、いけませんか?
A. いいえ。記入できる項目だけでかまいません。

Q. 問診票には連絡先を記入しないといけませんか?
A. 連絡先には緊急時以外には連絡することはありませんので、お書きください。緊急時の連絡には、クリニックの臨時休業による予約の変更のお願い、お忘れ物などの連絡などがあります。

Q. 学校名も書かないといけませんか?
A. 学校名は今後の進路を考える上で重要な情報となりますので、お書きください。クリニックから学校に連絡することはありませんので、ご安心ください。

Q. 書いた問診票はどこかに保管されるのですか?
A. お書きいただいた問診票はスキャンして電子カルテに取り込んだ後、原本はシュレッダーにかけて破棄します。