初診問診票

1.初診用問診票

ストレスケア東京上野駅前クリニックでは、初めて受診される方にこのような問診票をお書きいただいています。

「心療内科ではいったい何を聞かれるのだろう?」と不安に思われる方もいらっしゃるかもしれませんので、よろしければご覧ください。

「ゆっくり考えて書きたい」という方は、こちらを印刷し、記入していただいたものをお持ちいただいても構いません。

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2.初診用問診票(WAISのみを希望の方)

初めて当院にかかられる方で、知能検査WAISのためのみに来院される方は、こちらの問診票をご利用ください。

WAIS検査だけでなくカウンセリングや薬物療法を希望される方、継続して通院される可能性のある方は、上の「1. 初診用問診票」をご利用ください。

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3.デイケア見学用問診票

他院に通院中で、当院のデイケアのみをご利用・ご見学の方の問診票はこちらになります。

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4.English Interview Sheet for First Visit(英語問診票)

English interview sheet is here.